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mardi, 20 octobre, 2020
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Une qualité des soins pour une sécurité des patients

30 septembre 2020 à 10 h 37 min

L a Journée internationale de l’OMS, célébrée annuellement le 17 septembre, est passée inaperçue. En effet, cette journée a été instituée le 17 septembre 2019, et cette année 2020 est la deuxième année de célébration.

La sécurité des patients est indissociable de la qualité des soins à fournir aux patients. L’Algérie s’est engagée en mai 2013 dans le programme «Sécurité des patients : un défi mondial» de l’OMS, pour lequel l’Union européenne a financé un projet dans le cadre de son appui au MSPRH, le Programme d’appui au secteur de la santé (PASS). Chaque fois que de nouveaux responsables arrivent, ils remettent les compteurs à zéro et lancent des «réformes» à travers des assises, des réunions locales, régionales, nationales interminables sans compter les centaines et centaines d’inspections sans aucun aboutissement jusqu’à leur remplacement par de nouveaux responsables qui arrivent pour entamer d’autres «réformes». Bref, l’UE a mandaté le consortium allemand Evaplan Sàrl à l’hôpital universitaire de Heidelberg et l’Institut pour l’amélioration de la qualité appliquée (AQUA) et la Recherche en soins de santé afin d’accompagner le développement et le pilotage d’un système permettant de mesurer et d’améliorer la qualité des services hospitaliers.

Dans sa mission, le consortium propose :

– Une approche de gestion et d’amélioration de la qualité intégrée et continue des soins et des services de santé inspirée de «l’European practice assessment (EPA)».
La méthodologie EPA est un système de gestion de la qualité participatif et inclusif offrant de multiples perspectives, et basé sur des indicateurs sélectionnés, validés, issus de normes de qualité et de lignes directrices cliniques nationales et internationales.

L’approche doit permettre à terme aux établissements de santé du système algérien de disposer d’un instrument efficace, qui a le potentiel de renforcer et d’améliorer la qualité des soins. L’institutionnalisation de cette approche devrait améliorer la culture «qualité et la transparence» au sein du système de santé algérien.

Pour la réalisation de ce projet pilote, il a été retenu différentes structures de santé parmi des hôpitaux publics (CHU, EPH, EHS) et une clinique privée.

La qualité des soins n’est pas un luxe mais une pratique à adopter par tous ceux qui veulent s’occuper de la vie humaine avec abnégation. Ces dernières années, beaucoup d’affaires médico-légales en rapport avec les erreurs ou les fautes médicales sont traitées au niveau de différents tribunaux. Le nombre croissant d’affaires doit interpeller les gestionnaires de la santé publique pour appliquer la rigueur et les règles managériales à la bonne pratique de la gestion. L’expérience courte mais ô combien bénéfique du consortium allemand délégué par l’Union européenne doit être mise à profit et servir de base de travail pour toute relance de réforme hospitalière. Bien entendu, on ne supprimera pas d’un revers de la main toutes les insuffisances relevées par tout un chacun mais elle diminuera à coup sûr aussi bien les plaintes que les mécontentements sources de violences au sein des structures hospitalières de plus en plus déshumanisées. Les dernières mesures de sanctions pénales des personnes au comportement agressif envers le personnel de la santé sont accueillies avec intérêt par tout le monde, mais elles doivent être accompagnées d’autres mesures qui correspondent au mieux à la relation médecin-malade.

Les objectifs

Il a été identifié les objectifs suivants destinés à créer un système d’évaluation pour apprécier la qualité des services et leur marge de progression et d’amélioration par rapport à eux-mêmes et par rapport à d’autres hôpitaux.

Le système dispose de 4+1 éléments caractéristiques et distinctifs :

1- Perspectives multiples : la sécurité des patients est évaluée sous trois angles différents à l’aide de questionnaires par le biais d’enquêtes auprès de la direction, du personnel et des patients.
2- Visite/audit de qualité : un facilitateur externe formé visite les départements, évalue les questions de sécurité des patients suivant une check-list et mène un entretien avec le responsable du département.
3- Feedback : les données recueillies à travers les questionnaires et les visites sont utilisées pour mesurer les indicateurs. Le facilitateur présente alors les résultats du processus d’évaluation à l’équipe du département ou service concerné. Les équipes peuvent discuter des résultats et développer immédiatement des objectifs communs et des activités concrètes pour les améliorations.
4- Benchmark/comparaison : les résultats d’un hôpital peuvent être comparés à la moyenne des résultats de tous les autres hôpitaux qui ont participé au même processus d’évaluation. Cela permet de faire des analyses comparatives, donc de prendre les autres hôpitaux comme référence pour l’optimisation de la performance avec l’objectif d’améliorer ses propres résultats.
+1- Appui électronique : un logiciel facile à utiliser et basé sur le web facilite l’évaluation des données et le calcul d’indicateurs, fournit des résultats immédiats et un feedback rapide, et visualise l’analyse comparative.
Cette structure de base a été complétée avec des contenus adaptés au contexte algérien. A cet égard, des indicateurs appropriés pour la sécurité des patients ont été identifiés, adaptés et classés.

Démarche et méthodologie

Actuellement, hormis les Comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), il n’existe pas d’instruments de mesure de la qualité qui permet de conduire avec sérénité et presque sans risque la santé des patients.

Malheureusement, le CLIN n’existe souvent que lors de son installation, puis point de réunion et point de trace de procès-verbaux.
L’hygiène hospitalière fondamentale est pourtant le point de départ de toute évaluation et gestion de risque.
– Moderniser la gestion dans le domaine de la santé avec des méthodes managériales éprouvées et des paramètres d’évaluation adaptés aux capacités nationales.
– Mettre en œuvre des organes souples débureaucratisés ayant les connaissances nécessaires pour apprécier les indicateurs de gestion universelle mais que nous pouvons adapter à nos capacités et moyens conformes à un cahier de charge.
– Etablir une check-list par spécialités.
– Permettre au MSPRH de disposer d’outils d’analyse et d’évaluation de la qualité des soins au niveau des hôpitaux.

La pandémie de la Covid-19 a permis au MSPRH de donner des instructions et d’établir périodiquement des notes permettant aux profanes de participer à l’effort de lutte contre cette pandémie avec peu d’erreurs sur le terrain. Bien entendu, des évaluations seront effectuées par le MSPRH comme partout dans le monde et qui permettront de se préparer dans des conditions les meilleures face à toute nouvelle catastrophe épidémiologique.

Ici nous voulons rapporter ou rappeler toutes les opérations effectuées par ce projet de sécurisation du patient dans le cadre de ce programme d’appui au secteur de la santé par l’Union européenne. Ce serait dommageable que cette activité ponctuelle de 6 mois de pilotage ne soit pas portée à la connaissance aussi bien de l’opinion publique totalement concernée par la qualité des soins qu’aux décideurs pour les aider à s’appuyer sur un audit interne indispensable pour orienter sa politique avec des risques moindres. Appliqués à la santé, les moindres risques signifient moins de dommages physiques et de handicap au patient et moins de décès évitables au demeurant.

J’emprunte cette définition : «L’audit interne qui a pour mission d’aider l’entreprise à atteindre ses objectifs en évaluant, par une approche systématique et méthodique, ses processus de management des risques et de contrôle interne, son organisation, et en faisant des propositions pour renforcer son efficacité.» Ou encore : «L’audit interne est une activité exercée de manière indépendante et objective qui donne à chaque ministre une assurance sur le degré de maîtrise de ses opérations et lui apporte ses conseils pour l’améliorer. L’audit interne s’assure ainsi que les dispositifs de contrôle interne sont efficaces.»

Bases juridiques

L’audit interne permet de prévoir les conflits et les risques des conséquences économiques et atteinte à la vie de la personne humaine.

• En effet, l’infirmité et les décès pour différentes causes intra-hospitalières constituent à eux seuls la quasi-totalité des plaintes judiciaires. Cela justifie toutes les précautions à prendre et la vigilance qui doit caractériser le professionnel de la santé.

Dans la loi relative à la santé, un chapitre entier est consacré à «l’évaluation et audit des structures et établissements de santé». La loi n° 18-11 du 02 juillet 2018 relative à la santé réserve donc dans ses articles 324-325-326-327-328 tous les avantages d’une évaluation et appréciation de l’audit. Selon l’art. 324 : «L’évaluation et l’audit des structures et établissement de santé doivent permettre de procéder régulièrement à l’analyse et à l’appréciation de la gestion des pratiques professionnelles dans le but d’améliorer la qualité des soins, la régulation, la maîtrise des coûts, l’efficience de l’offre de soins et la sécurité sanitaire».

L’art.327 mentionne dans son 2e alinéa : «L’audit est réalisé par les services compétents du ministère chargé de la santé».
Cependant, nous pensons que des mécanismes élargis à des organes indépendants sont à prévoir et non se limiter au «rapport d’évaluation interne selon les critères et les méthodes définis par les services compétents du ministère chargé de la santé», comme mentionné dans la présente loi sur la santé.

L’art.328 : «L’évaluation des pratiques professionnelles doit être en conformité avec les règles déontologiques. Les modalités d’application du présent article sont fixées par voie réglementaire».
Le code de déontologie prévient qu’«en aucun cas le médecin et le chirurgien-dentiste ne doivent exercer leur profession dans des conditions qui puissent compromettre la qualité des soins et des actes médicaux».

Par ailleurs, «le médecin et le chirurgien-dentiste doivent s’interdire dans les explorations ou traitements qu’ils pratiquent de faire courir au malade un risque injustifié».
Voilà la base de cette entreprise d’audit qui permet de gérer les risques pour éviter des dommages préjudiciables à la santé du malade.

Ce système d’évaluation est basé sur un système de santé existant à travers toutes ses structures lourdes ou légères.

Méthodologie

Le consortium allemand dont il est question au début de notre communication et qui a conduit ce pilotage évalue la qualité de plus de 2000 établissements de santé en Allemagne. Ce système d’amélioration de la qualité est connu pour sa flexibilité et donc adaptable aux systèmes de santé et contextes sanitaires. Par conséquent, rien ne s’oppose pour l’adapter au contexte algérien.

La base de travail est conçue sur 500 indicateurs compilés dans un registre. Dans une première étape, les indicateurs sur les mesures d’hygiène de base ont été préférés parce que les échantillons de structures sanitaires retenus sont hétéroclites comme indiqué plus haut : CHU, EHS, EPH, cliniques privées. Comme il s’agit d’un programme de formation limité dans le temps et concernant seulement 5 structures citées précédemment, ce projet pilote s’est limité aux indicateurs généraux sur la sécurité des patients tels que les indicateurs sur les mesures d’hygiène de base. De ces indicateurs retenus, il y en a 240 en rapport avec la sécurité des patients.

Des questionnaires, une check-liste et un guide d’entretien sont nécessaires pour la conduite de l’audit. L’audit concernant la structure de santé s’adresse à chaque service clinique retenu pour l’évaluation. Les chefs de service doivent adhérer à la procédure pour que des éléments médicaux et paramédicaux à désigner ou à élire qui doivent subir une formation de 3 jours pour s’initier et commenter les outils d’évaluation retenus selon les spécificités du pays et de l’établissement ou service à évaluer. Au moins une fois par an, une équipe tournante suivra les changements et les améliorations à apporter.

Perspectives

Bien entendu, toute entreprise d’audit ne peut être conçue que dans un cadre général de réforme.

Des étapes chronologiques et par catégorie d’établissement, qui existe déjà, il sera entamé une normalisation des structures avec des ressources humaines en rapport avec la dimension de l’établissement.
Il n’est pas nécessaire de refonder les concepts des systèmes de santé publics, privés et parapublics mais utiliser tous les indicateurs et instruments existants sans redémarrer à la base.
Première étape : la formation des équipes d’évaluateurs est indispensable avec un programme consistant à devenir formateur.

Les conditions seront à définir par les autorités en charge de la santé en coordination avec un organisme d’accréditation.
Deuxième étape : des équipes locales (de l’établissement) seront installées avec apprentissage de la collecte des données sous forme de check-list.

Cette étape sera pédagogique et consiste en des conseils et recommandations pour améliorer une situation.
Troisième étape : une étude comparative avec d’autres établissements sera une occasion de coordination et de mutualisation des moyens et une amélioration des insuffisances et une création de coordination, de complémentarité et d’échanges sur la prise en charge des patients.

Quatrième étape : présentation des résultats dans la transparence avec diffusion aux établissements et services pour apporter les améliorations nécessaires et combler les insuffisances.
Cinquième étape : les comités cités ci-dessus donneront la dimension qu’il faut aux résultats en coordination avec les services du ministère chargé de la Santé.

Ceux-ci procéderont à l’élargissement des indicateurs et à la périodicité ou à la permanence des actions d’audit car la vie humaine n’attend pas les échéances administratives pour donner une chance à la bonne prise en charge des patients.

Exemple

Si on prend un exemple de spécialité très exposée aux erreurs et autres problèmes médico-judiciaires, la chirurgie a bénéficié d’une expérience initiée par l’OMS pour se prémunir des erreurs et assurer la sécurité du patient.

L’ OMS a initié dans 8 pays de niveau économique différent un protocole sous forme de check-list à appliquer avant, pendant et après une intervention chirurgicale.
Les résultats de 8000 patients de ces 8 pays ayant procédé à l’application de ce protocole ont abouti à la baisse de 1/3 de la morbi-mortalité post-opératoire et la taux de complication a diminué de 36%.
Chaque pays est libre de l’adapter selon les considérations locales. Ce ne sont que des recommandations mais qui ont prouvé leur utilité.

CONCLUSION

L’approche de gestion de la qualité préconisée au cours de la démarche d’audit effectuée par le consortium au profit des cinq établissements de santé est applicable à tout le système de santé algérien. Elle consiste en une démarche scientifique et objective. Les avantages sont nombreux et peu coûteux et la mise en place du processus ne nécessite pas de formation lourde et de longue durée ni de ressources humaines supplémentaires.
Enfin, «on ne peut pas changer ce qu’on ne peut pas mesurer».

 

Par le Pr Madjid Bessaha

Professeur en médecine légale CHU
Béni Messous. Membre du collectif
des professeurs en sciences médicales

 

Bibliographie :

1- Szecsenyi, J; Campbell, S; Broge, B; Laux, G; Willms, S; Wensing, M; et al. (2011). Effectiveness of a quality-improvement program in improving management of primary care practices. CMAJ 183(18): E1326-1333.
2- Szecsenyi, J; Goetz, K; Campbell, S; Broge, B; Reuschenbach, B; Wensing, M (2011). Is the job satisfaction of primary care team members associated with patient satisfaction ? BMJ Qual Saf 20(6): 508-514.
3- Grol R, Dautzenberg M, Brinkmann H (eds.) (2005). Quality Management in Primary Care. European Practice Assessment. Verlag Bertelsmann Stiftung, Gütersloh
4- Engels, Y; Campbell, S; Dautzenberg, M; van den Hombergh, P; Brinkmann, H; Szecsenyi, J; et al. (2005). Developing a framework of, and quality indicators for, general practice management in Europe. Family Practice 22(2): 215-222.
5- Conférence «Evaluation de la sécurité des patients et Qualité des soins aux hôpitaux» –Alger le 3 mars 2014 –MSPRH et Programme d’Appui au Secteur de la Santé de l’UE.

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